为提高牙科麻醉的安全性而奋斗

斯坦福大学儿科麻醉师和临床教授Rita Agarwal博士。（图片：Rita Agarwal）

Agarwal博士，Tom博士，您能否概述一下美国许多地区使用的单一操作员模式的问题，并解释为什么它仍然存在？

Agarwal博士：当牙医或口腔外科医生进行牙科手术或提供麻醉或镇静时，就会发生单个操作员模式：外科医生兼麻醉师或手术医生兼麻醉师的模式 - 它有不同的几个名称 。这是其他医学领域没有的模式，偶尔医生会执行流程并监督或负责镇静，但他们至少有一名训练有素的护士来协助他们。虽然牙医或口腔外科医生可能有牙科助理来帮助监测患者，但牙科助理的在这方面的医疗培训非常少。

在麻醉学中，我们专注于抢救能力。如果患者在呼吸、血压、心率或心脏系统方面有问题，则必须在房间里有人帮助他或她复苏。一个人，无论多么优秀或训练有素，都无法独自完成。这实际上是关于拥有适当的培训、关注和优先事项。特别是医学和麻醉学多年前就发现了这一点，并从责备和羞耻的文化（即这是个人的错）转向研究系统性因素并试图改善对每个人的医疗护理。

这与牙科专业的模式不同，在这种模式下，所有并发症都归因于个别从业者。许多所谓的牙科麻醉助理认证实际上并没有培训个人帮助护理处于镇静或麻醉下的患者。最多，牙科麻醉助理接受过观察监视器的培训，并且在出现并发症时不会协助抢救患者。具体来说，牙科助理接受的培训是变化无常的，并且与提供培训的从业者的实践经验和临床做法不一致。

Tom博士：在大多数私人牙科环境中，普通健康保险仅在口腔外科医生实际同时进行麻醉和手术的情况下涵盖手术。从历史上看，这对美国的牙科保险公司有利，他们在那里拥有非常强大的游说团体。这是一种传统的临床操作，可以追溯到人们开始拔牙并使用乙醚进行麻醉的时候。

你们在一次悲惨的事故中走到一起，一名儿童在常规牙科手术中因镇静不当而死亡。您能否告诉我们您为防止这些情况所做的努力，以及您遇到了哪些障碍？

Agarwal博士：医疗服务从业者在一个模式和一套指导方针下运作，并受到几个不同的政府和州机构的高度监管，但做同样事情的牙医可以得到豁免，这样就没有意义了。我希望我们可以制定适用于在任何情况或地点进行镇静的任何人的操作规范或建议。从法律上讲，没有人必须遵循它们，但是那里的操作规范指导越多，就越难证明不同的临床模式是合理的，特别是如果你有一个糟糕的结果。律师们会在法庭上举起这些准则，说：“你如何证明不遵循X、Y或Z的准则是可以的？

然而，为了制定这些准则，我们需要数据，目前还没有关于有多少不良后果的记录。因为除非一个事件导致死亡或急诊入院抢救等令人震惊的事情，否则不必向任何人报告。可能会有许多“近乎失误”，这可能是有教育意义的，并导致临床改进。患者可能没有死亡，但他或她可能只是愈后不太好，而且永远不会被报告。麻醉师和质量改进科学家认识到报告未遂事故和并发症的价值，开发数据收集系统并培训人员批判性地评估这些报告并帮助指导结果的改进。

Tom博士：Agarwal博士指的是这种似乎是故意的数据真空。大约十年前，一家牙医医疗事故保险公司在一次儿科牙科会议上展示了一些惊人的数据。基本上，统计数据表明，在镇静和麻醉进行的牙科手术中，每六周至少发生一次死亡或严重脑损伤。似乎肯定有一种文化来保护此类数据的发布。

那么，在实施变革方面，普通医学领域和牙科有何不同？

Agarwal博士：在普通医学领域，你不能打喷嚏而不被记录。涉及如此多的科层和组织，任何人都可以报告任何事情。但是，即使有许多不同的报告机制，仍然有事情会错过。然而，在麻醉学和医学领域，有高度协调的努力来改变。美国麻醉学会 （ASA） 美国患者安全基金会 （APSF） 致力于提高安全性，并已开发资源并承诺提供资金来收集、检查和分析质量改进数据。 除了强制性要求外，还有一些自愿的自我监测方案，这些方案的参与率很高。在报告发生的所有问题时，包括不良事件或副作用，例如对药物的新过敏，一个小组可以学到很多关于其临床以及如何改进它的知识。在医疗领域，有多层、组织和人们真正关心和重视这一点。

Tom博士：牙科作为一个整体没有这种类型的报告，使从业者能够预测或检查结果。当手术产生不良结果时，牙科医生最有可能的决定是不再尝试。更重要的是，牙医可能会决定将失败留给自己，以免危及他们诊所的发展。然而，正是严重的不良后果在镇静、麻醉和牙科的整个领域真正显示了出来。至少，我们让每个人都意识到，有一些临床实践可以检查、改进并留给患者选择。

不幸的是，我们只有在媒体掌握镇静和麻醉事故时才听到它。而且，不幸的是，它们变得耸人听闻，损害了所有相关人员。这是特殊利益集团可以参与的地方，以确保过度监管不会介入，或者有时促进自我服务的政策。

从本质上讲，牙科在不良结果方面总是非常保守。当涉及到有害事件或临床失败时，市场力量会推动反应。例如，当牙科产品效果不佳时，可能需要私人医生的一系列临床失败，以使制造商看到牙科行业的消费者不再购买这些产品。牙科有时缺乏针对产品、服务和实践的强大而积极的同行评审流程。