Цифровое планирование реабилитации всей полости рта

By Эра Назарян, США

Пн. 7. ноября 2016

share

save

 С ростом осведомленности пациентов о возможностях эстетической стоматологии растут и требования, которые они предъявляют к результатам лечения. Большие ожидания пациентов вынуждают клиницистов, техников и стоматологические компании решать непростые задачи и создавать методы и материалы, отвечающие повышенным эстетическим требованиям. С помощью цифрового планирования, современных материалов и эффективных методов стоматологи могут успешно восстанавливать функции и эстетику зубов. Представленный в настоящей статье клинический случай демонстрирует значимость систематического подхода к планированию, препарированию и выбору материалов при реабилитации всей полости рта

 Клинический случай
Пациент 35 с лишним лет был направлен в нашу клинику его лечащим врачом ввиду неудовлетворенности внешним видом своих зубов. Как сообщил сам пациент, его зубы и реставрации выглядят неэстетично из-за кариеса, стираемости и изменения цвета (рис. 1 и 2). Помимо эстетических проблем, пациент страдал тензионными головными болями и бруксизмом, а также испытывал функциональные затруднения.
При первом посещении получили несколько диагностических цифровых фотографий, изготовили диагностические модели, зафиксировали положение центральной окклюзии, зарегистрировали параметры жевательных движений с помощью лицевой дуги и сделали рентгенограммы обеих зубных дуг. На нескольких зубах верхней челюсти выявили несостоятельные композитные реставрации, а также клиновидные дефекты и пришеечный кариес. Зуб 14 был замещен коронкой с опорой на имплантат.

На нескольких зубах нижней челюсти также присутствовали несостоятельные реставрации и кариозные поражения в пришеечной области вестибулярных поверхностей. На зубах фронтальной группы реставраций не было, однако они демонстрировали сильную стираемость режущих краев вследствие бруксизма, наличия парафункциональной привычки и прямого смыкания.
Планирование
По результатам клинического осмотра и изучения моделей в артикуляторе диагностировали ограничение функциональности ВНЧС и уменьшение высоты окклюзии в связи со стираемостью зубов. Чтобы разработать план лечения и определить, возможно ли увеличение высоты окклюзии, создали диагностическую восковую модель 3-D White Wax-Up (Arrowhead Dental Lab; рис. 3). Вместе с этой моделью клиницист получает шаблоны для препарирования и изготовления временных реставраций (рис. 4). Высоту окклюзии увеличили на 1,5 мм. Исходя из информации, полученной при первичном осмотре, и данных цифровых фотографий, пришли к выводу, что для улучшения эстетики улыбки длину клинических коронок центральных резцов верхней челюсти следует увеличить на 1,3 мм. Чтобы восстановить клыковое ведение при латеральных движениях челюсти, также следовало увеличить длину клыков. Что касается фронтальных зубов нижней челюсти, предусмотрели коррекцию их пропорций и устранение признаков стираемости.
Изучив диагностическую восковую модель, пришли к заключению, что для улучшения эстетики и функциональности необходимо провести реставрацию всех зубов. На зубе 17 после эндодонтического лечения была установлена коронка; приняли решение сохранить эту реставрацию, поскольку зуб 47 (антагонист) отсутствовал, а сама коронка не была видна при улыбке. Окончательный план лечения предусматривал установку коронок (при необходимости – с культевыми вкладками) на зубах 16–27 и 37–46.
Для изготовления этих коронок выбрали материал Zenostar (Wieland, Ivoclar Vivadent). Согласно изготовителю, этот полупрозрачный циркониевый материал обладает превосходной прочностью при изгибе и отличается естественными оттенками. Материал Zenostar подходит для изготовления как монолитных реставраций, так и каркасов коронок.
Препарирование
Получив информированное согласие пациента, приступили к лечению. После введения анестезии сняли все имеющиеся коронки и установили композитные культевые вкладки, удалив старые амальгамовые пломбы и кариозные поражения с помощью карбидного бора Midwest MultiPrep (DENTSPLY). В соответствии с инструкциями изготовителя нанесли адгезив Adhese Universal (Ivoclar Vivadent) и полимеризовали его с помощью лампы Demi Ultra (Kerr). Все необходимые культевые вкладки сформировали из материала Multicore Flow Light (Ivoclar Vivadent). Предоставленный вместе с моделью 3-D White Wax-Up прозрачный шаблон (Arrowhead Dental Lab) использовали для контроля сошлифовывания зубов под окончательные реставрации. Этот шаблон (Clear Reduction Guide) позволяет быстро и точно отпрепарировать зубы для достижения оптимальных результатов лечения.
С помощью грубозернистого алмазного бора для создания скругленных уступов 856 (Axis) препарировали все зубы верхней и нижней челюсти под коронки Zenostar. После этого с помощью материала Blu-Mousse VPS (Parkell) получили оттиск. На шкале Stump shade (Ivoclar Vivadent) подобрали оттенок, соответствующий цвету отпрепарированных зубов, чтобы облегчить технику создание естественно выглядящих реставраций.
Использование материала Expasyl (Kerr) позволило не только эффективно контролировать кровотечение, но и обеспечить ретракцию десен. Материал ввели в десневую борозду примерно на 2 минуты, а затем тщательно смыли с помощью большого количества воды.
Для получения оттиска всего зубного ряда использовали ложки Instant Custom C&B Trays (Goodfit). Эти ложки, изготовленные из ПММА (полиметилметакрилата), приобретают эластичность при нагревании в кипящей воде и обеспечивают точность оттиска благодаря равномерной толщине оттискного материала.
Ложки индивидуализировали вышеописанным способом, получили оттиски полных зубных рядов из поливинилсилоксана высокой и низкой вязкости (Take One Advance, Kerr).
Получив оттиски, на модели 3-D White Wax-Up (Arrowhead Dental Lab) создали прикусной шаблон и провели его примерку. На шаблон нанесли оттискной материал низкой вязкости (Take One Advance, Kerr), шаблон разместили в полости рта пациента (рис. 5). Пациента попросили сжать зубы до упора, дождались отверждения материала. Инструкции касательно размеров, формы и цвета окончательных реставраций вместе с моделями 3-D White Wax-Up отправили в лабораторию (Arrowhead Dental Lab).
Изготовление временных реставраций
Временные реставрации, призванные помочь определить оптимальную форму, размер и цвет окончательных коронок, были изготовлены с помощью формы Siltec (Ivoclar Vivadent), которая представляла собой оттиск модели 3-D White Wax-Up, предоставленной стоматологической лабораторией. Форму Siltec заполнили материалом для изготовления временных реставраций Structur 3 оттенка B1 (VOCO America) и разместили на отпрепарированных зубах пациента. Буквально через несколько минут временные реставрации были готовы; их обработали с помощью боров и дисков для тримминга (Axis). Обеспечив десенсибилизацию зубов с помощью средства Systemp (Ivoclar Vivadent) и высушив их, временные коронки зафиксировали на цемент Temp Bond Clear (Kerr). Пациенту дали инструкции по уходу за временными реставрациями и мерам предосторожности при приеме пищи, разговоре и накусывании.
Через несколько недель провели оценку эстетики, фонетики и окклюзии. Пациент был очень доволен временными реставрациями и начал чувствовать себя гораздо увереннее; он рассказал, что все его коллеги отметили, как он помолодел и повеселел. Кроме того, пациент сообщил, что больше не испытывает дискомфорта в области ВНЧС и крайне доволен прикусом. Поскольку в коррекции или модификации временных реставраций необходимости не было, для изготовления окончательных реставраций лаборатория могла использовать дубликат исходной модели 3-D White Wax-Up.
Лабораторный этап
Модели 3-D White Wax-Up, цветные фотографии, оттиски и данные об окклюзии передали в лабораторию (Arrowhead Dental Lab). Скан модели 3-D White Wax-Ups использовали для выбора оптимальной формы зубной дуги, размеров зубов и окклюзии из библиотеки программы 3Shape (рис. 6 и 7). С помощью почтового приложения 3Shape Communicate изображения моделей окончательных реставраций были переданы в стоматологическую клинику, скорректированы и отосланы обратно в лабораторию. После утверждения моделей стоматологом и пациентом окончательные реставрации были изготовлены методом фрезерования (рис. 8).
Фиксация на цемент
Через три недели после второго посещения удалили временные реставрации и установили окончательные коронки. Введя анестезию, временные реставрации удалили с помощью пневматического коронкоснимателя (DentCorp, Нью-Джерси). Также удалили все остатки цемента, очистили зубы с помощью хлоргексидина 2% (Consepsis, Ultradent Products, Inc.). Провели примерку коронок Zenostar (Ivoclar Vivadent), чтобы удостовериться в точности их посадки, краевого прилегания и формы. Пациенту дали ручное зеркало, с помощью которого он мог оценить эстетику новых реставраций. После этого приступили к фиксации коронок на цемент.
Коронки очистили с помощью Ivoclean (Ivoclar Vivadent), универсальной чистящей пасты, предназначенной для удаления загрязнений с реставраций после примерки. Действующим веществом является гидрохлорид натрия, который ни в коем случае не следует использовать в полости рта.
Хорошо перемешанную пасту нанесли на коронки и затем тщательно смыли. Такое очищение реставраций способствует прочности связи между коронками и адгезивным цементом.
Зубы промыли и высушили, с помощью дозатора VivaPen (Ivoclar Vivadent) нанесли на них однокомпонентный фотополимеризуемый адгезив Adhese Universal (Ivoclar Vivadent). В данном случае адгезив Adhese Universal (Ivoclar Vivadent) использовали без предварительного протравливания, хотя он может применяться в сочетании как с селективным протравливанием, так и со смываемыми протравливающими средствами. Особое внимание уделили тому, чтобы слой адгезива оставался равномерным вплоть до полимеризации светом, продолжительность которой составила десять секунд.
Для фиксации коронок использовали адгезивный композитный цемент двойного отверждения нейтрального цвета Variolink Esthetic DC (Ivoclar Vivadent); фиксацию коронок начали от средней линии и продвигались в дистальном направлении, чтобы избежать перекашивания реставраций. Коронки удерживали в необходимом положении вплоть до обеспечения полной полимеризации. Согласно изготовителю, данный цемент выгодно отличается стабильностью цвета, естественной флюоресценцией, простотой удаления излишков материала и повышенной рентгеноконтрастностью.
С помощью сканера T-Scan (Tekscan) проверили окклюзию, чтобы удостовериться в оптимальном расположении и последовательности контактов; от этого во многом зависит долговечность реставраций. Пациент больше не испытывал боли и был очень доволен своей новой белоснежной улыбкой (рис. 9 и 10). Кроме того, пациент особо отметил быстроту и эффективность лечения.
Вывод
Систематический подход к планированию лечения, выбору материалов, препарированию зубов и фиксации реставраций на цемент позволяет эффективно удовлетворять потребности пациентов, оставаясь при этом в рамках заявленного бюджета, и обеспечивать существенно большую предсказуемость результатов с точки зрения их функциональности и эстетичности.
Благодарность: отдельное спасибо технику Chris Barnes и его помощникам из лаборатории Arrowhead Dental Lab за изготовление реставраций.
От редакции: список литературы можно получить в издательстве. Статья была опубликована в международном журнале цифровой стоматологии CAD/CAM № 02/2016.